por Eleanor Klibanoff, The Texas Tribune y Lomi Kriel, ProPublica y The Texas Tribune
Este artículo está publicado en colaboración con The Texas Tribune, una sala de redacción local no partidista y sin fines de lucro que informa e interactúa con los tejanos.
Aspectos destacados:
*Velocidad priorizada de Texas: Cuando las protecciones del gobierno federal durante la era de la pandemia terminaron el año pasado, Texas actuó rápidamente, expulsando a más personas de Medicaid más rápidamente que cualquier otro estado.
*Advertencias persistentes: Los funcionarios reconocieron algunos errores durante la cancelación de Medicaid, pero un análisis muestra que varios errores se pudieron prevenir y se presagiaron en advertencias persistentes.
*Personas elegibles eliminadas: Casi 1,4 millones de personas que perdieron la cobertura fueron canceladas por motivos como no devolver un formulario o completar uno incorrectamente, no porque no fueran elegibles.
Durante los tres años de la pandemia de coronavirus, el gobierno federal dio a Texas y otros estados miles de millones de dólares a cambio de su promesa de no exacerbar la crisis de salud pública expulsando a la gente de Medicaid.
Cuando ese acuerdo terminó el año pasado, Texas actuó con rapidez, expulsando a más personas más rápido que cualquier otro estado.
Los funcionarios reconocieron algunos errores después de que quitaron la cobertura de Medicaid a más de 2 millones de personas, la mayoría de ellos niños. Algunas personas que creen que fueron expulsadas por error están tratando desesperadamente de volver al programa de atención médica financiado por el estado y el gobierno federal, lo que se suma a una acumulación de más de 200.000 solicitantes. Una revisión de ProPublica y Texas Tribune de docenas de registros públicos y privados, incluidos memorandos, correos electrónicos y audiencias legislativas, muestra claramente que esos y otros errores se podían prevenir y presagiaban advertencias persistentes del gobierno federal, denunciantes y defensores.
El celo de Texas por sacar a la gente de Medicaid fue una elección que contradecía las directrices federales desde el principio. Esa decisión fue devastadora en Texas, que ya asegura a un porcentaje menor de su población a través de Medicaid que casi cualquier otro estado y es uno de los 10 que nunca ampliaron la elegibilidad después de la aprobación de la Ley de Atención Médica Asequible.
“La diferencia en cómo Texas abordó esto en comparación con muchos otros estados es y fue muy sorprendente. Quería que todos estuvieran fuera, cualquiera más, a pesar de que sabíamos que eso significaba que los sistemas estatales colapsarían bajo la presión”, dijo Erin O’Malley, analista senior de políticas de Every Texan, un grupo de defensa estatal de tendencia izquierdista.
Las listas de Medicaid aumentaron a nivel nacional durante la pandemia, con decenas de millones de personas agregadas al programa y ninguna eliminada. En Texas, el número de personas que reciben beneficios de Medicaid aumentó en más del 50%, a 6 millones. Cuando el gobierno federal dejó de exigir cobertura continua en abril de 2023, los estados tuvieron que determinar quién ya no era elegible.
La pregunta no era si eliminar a las personas, sino cómo hacerlo de una manera que causara la menor interrupción y garantizara que aquellos que calificaban permanecieran.
Con ese fin, los Centros federales de Servicios de Medicare y Medicaid aconsejaron a los estados que procedieran lentamente y confiaran en gran medida en los datos gubernamentales existentes para renovar automáticamente a los residentes elegibles, medidas que la agencia creía que evitarían que las familias pobres perdieran cobertura por error. El Congreso dio a los estados un año para la llamada “reducción de Medicaid”.
Pero Texas optó por acelerar el proceso y lanzó revisiones de alrededor de 4,6 millones de casos en los primeros seis meses. También decidió en contra del uso más vigoroso de renovaciones automáticas instadas por el gobierno federal, obligando a casi todos a volver a presentar documentos que demuestren que calificaban. Casi 1,4 millones de quienes perdieron la cobertura fueron cancelados por razones burocráticas, como no devolver un formulario o completar uno incorrectamente, no porque no fueran elegibles. La decisión de contravenir las directrices del gobierno federal fue una de muchas que tuvieron graves repercusiones para los residentes de Texas que dependen del programa. Entre ellos se encontraban niños obligados a renunciar o posponer operaciones que salvan vidas, como cirugías cardíacas, dijo la Dra. Kimberly Avila Edwards, pediatra de Austin y representante de Texas de la Academia Estadounidense de Pediatría. Los niños con enfermedades graves como la anemia falciforme, así como aquellos con retrasos en el desarrollo neurológico y autismo, también perdieron innecesariamente cuidados críticos. Uno de sus colegas trató a un niño con una rara afección cardíaca que perdió la cobertura de Medicaid en enero después de que sus padres no firmaran un formulario que ni siquiera su asistente social sabía que la familia debía completar.
Los padres del niño no podían pagar su medicamento para la hipertensión pulmonar de $6,000 mensuales, ni podían pagar una ecografía que ayudaría a determinar si podría sobrevivir sin los medicamentos, dijo Avila Edwards, quien se negó a identificarlo debido a las leyes de privacidad médica.
«Si tenemos niños que están menos sanos, que no pueden recibir la atención preventiva que necesitan para sus afecciones médicas crónicas, eso fundamentalmente debería generar preocupación para todos nosotros», dijo.
El niño finalmente fue reinscrito en Medicaid después de que los pediatras de Texas persuadieran a la agencia de salud estatal para restaurar su cobertura, dijo Avila Edwards.
Thomas Vásquez, portavoz de la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas, reconoció que la agencia “aprendió muchas lecciones” y está trabajando para mejorar los procesos de elegibilidad. Los representantes de la HHSC defendieron el lanzamiento, diciendo que la agencia realizó actividades de extensión comunitaria y contrató a más de 2200 empleados.
El enfoque de Texas hacia la cancelación de Medicaid reflejó la ideología conservadora de larga data del estado con respecto al programa subsidiado por el gobierno, dijo Simon Haeder, profesor asociado de la Escuela de Salud Pública de la Universidad Texas A&M.
Como fiscal general hace más de una década, el gobernador Greg Abbott ayudó a liderar una demanda exitosa contra el gobierno federal para garantizar que los estados no tuvieran que cubrir a más residentes bajo Medicaid como parte de la Ley de Atención Médica Asequible. Desde entonces, Abbott y los legisladores estatales han seguido limitando severamente el programa principalmente a niños, mujeres embarazadas y adultos discapacitados. Los adultos pobres normalmente no son elegibles para Medicaid a menos que tengan hijos. Los padres de dos niños deben ganar un ingreso combinado de menos de $285 mensuales para calificar para la cobertura.
Un portavoz de Abbott rechazó una entrevista en su nombre y no respondió a una solicitud de comentarios sobre el manejo de la cancelación por parte del estado.
La postura de Texas durante la reducción, dijo Haeder, fue: «No hacemos nada ilegal, pero queremos que nuestro programa vuelva lo más rápido posible a lo que era antes de la pandemia».
Advertencias ignoradas
Era inevitable que la emergencia de salud pública de la COVID-19 terminara finalmente, al igual que la prohibición de sacar a las personas de las listas. Los funcionarios federales se preocuparon por los efectos de la relajación sobre los estadounidenses vulnerables casi desde el principio. De hecho, la administración Biden extendió repetidamente la declaración de emergencia, incluso después del pico de la crisis, para mantener salvaguardias que incluían mantener a millones de personas de bajos ingresos con Medicaid. Una vez que la emergencia terminó oficialmente en abril de 2023, los estados tuvieron libertad para eliminar sus listas. En preparación, los funcionarios federales aconsejaron a los estados que no revisaran más del 11% de sus casos cada mes, advirtiendo que actuar más rápidamente podría saturar sus sistemas y conducir a la expulsión indebida de personas elegibles. Pero eso fue una guía, no un requisito, y Texas eligió un plan mucho más agresivo. En el primer mes de la cancelación, el estado inició el proceso de revisión de alrededor de un millón de casos, o el 17% de su carga de casos. En mayo de 2023, el gobierno federal presionó a Texas sobre por qué el estado se estaba moviendo tan rápido. Los funcionarios estatales restaron importancia a las preocupaciones y escribieron en un correo electrónico obtenido por las organizaciones de noticias que estaban anticipando a personas que probablemente ya no calificaban y que estaban revisando hogares enteros a la vez.
En los primeros cuatro meses de la reducción, el estado eliminó a más de 600.000 personas de Medicaid. La gran mayoría fueron destituidos no porque el estado determinara que ya no eran elegibles, sino por razones tales como no proporcionar los documentos adecuados a tiempo.
Ese julio, el Secretario de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., Xavier Becerra, pidió a Texas y otros estados que aumentaran el número de personas elegibles que renovaban automáticamente con los datos gubernamentales existentes. Advirtió en una carta que su agencia tomaría medidas contra los estados que no cumplieran.
Esa misma semana, un grupo de empleados envió un correo electrónico de forma anónima a la comisionada ejecutiva de la HHSC, Cecile Young, y a organizaciones de medios, alegando que la alta gerencia les había alertado de que decenas de miles de personas habían perdido Medicaid indebidamente debido al mal manejo de la cancelación por parte de la agencia. La jefa de personal de Young respondió en un correo electrónico que no podía abordar las acusaciones de denunciantes no identificados.
Texas alertó al gobierno federal días después de que había eliminado por error a casi 100.000 personas, según registros obtenidos por las organizaciones de noticias.
En agosto de 2023, CMS imploró una vez más al estado que dejara de exigir a las personas elegibles que volvieran a presentar la documentación que demostrara que aún calificaban. La agencia federal dijo que parecía que muchas personas no sabían que necesitaban volver a inscribirse, no entendían los formularios o enfrentaban obstáculos para enviar la información requerida.
Otros estados que habían adoptado un enfoque similar, como Pensilvania y Maine, realizaron cambios significativos. No Texas. La agencia estatal señaló a CMS en septiembre pasado que más de 30,000 niños perdieron su cobertura, a pesar de que la mayoría de ellos deberían haber sido trasladados de Medicaid al Programa de Seguro Médico para Niños, según correos electrónicos que las organizaciones de noticias obtuvieron a través de la Ley de Información Pública del estado. Los funcionarios estatales dijeron más tarde a las organizaciones de noticias que 95.000 personas habían sido expulsadas por error, en lugar de cerca de 130.000, como se informó originalmente a CMS. Cuando se le preguntó por qué las cifras habían disminuido, un portavoz dijo que la agencia «proporcionó cifras aproximadas mientras trabajábamos para resolver el problema». Los representantes de la agencia dijeron que el estado restableció rápidamente la cobertura e implementó cambios para evitar más denegaciones indebidas. No proporcionaron detalles. Alarmados por la avalancha de bajas, grupos de defensa, proveedores de atención médica y juntas editoriales de periódicos comenzaron a pedir al estado el verano pasado que pausara la cancelación y se asegurara de que las personas no estuvieran perdiendo cobertura de manera incorrecta. No lo hizo. En octubre, después de que Texas ya había dado de baja a más de 1,2 millones de personas, el estado dio a unas 400.000 personas que probablemente calificaban para Medicaid un mes adicional para presentar la documentación, según un portavoz de la agencia. Aún así, los problemas persistieron.
En diciembre, Becerra apeló directamente a Abbott y a otros ocho gobernadores de estados con la mayor proporción de niños que habían perdido cobertura. Texas representó casi una cuarta parte de todos los niños en los EE. UU. que habían perdido Medicaid o CHIP durante la reducción, escribió Becerra. Volvió a instar al Estado a emplear una serie de acciones, incluida la renovación automática de las personas elegibles. Sin dar detalles, Becerra dijo que el gobierno federal no dudaría en tomar medidas contra los estados que no cumplieran con los requisitos federales.
“Un golpe uno-dos”
Tres meses después, los hijos de Micaela Hoops perdieron el seguro médico subsidiado por el gobierno al que habían tenido derecho durante toda su vida. Después de años de no tener que renovar su cobertura de Medicaid según las reglas de la pandemia, la madre de 37 años del norte de Texas dijo que estaba confundida sobre cuándo debía volver a presentar la solicitud y no cumplió con la fecha límite para proporcionar prueba de los ingresos de la familia.
Hoops revisa la documentación de la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas en su casa en Sherman, Texas. Foto Danielle Villasana para ProPublica y The Texas Tribune
En otros estados, los niños podrían haber sido renovados automáticamente utilizando otra información gubernamental, como datos de nómina trimestrales reportados por los empleadores a los registros de impuestos estatales o federales. En cambio, Hoops tuvo que volver a presentar su solicitud frenéticamente siete días después de que la cobertura caducara en marzo, presentando 24 declaraciones de pago del salario semanal de su marido como director de marketing de una empresa de bienes raíces. Esto puso a la familia al final de una lista de espera de meses.
Durante ese tiempo, Hoops, una ama de casa que educa a los niños en casa, tuvo que llevar a su hijo mayor a la sala de emergencias por una migraña debilitante. La visita llegó con una factura de 3.000 dólares que ella y su marido no pudieron pagar. Unos meses más tarde, el joven de 14 años se rompió la nariz mientras jugaba con su hermano en un trampolín. Pagó unos cientos de dólares de su bolsillo por el médico, pero no pudo pagar la tomografía computarizada necesaria para restablecerle la nariz.
Más de 100 días después de que Hoops volviera a presentar su solicitud, el estado restableció la cobertura de sus hijos de forma retroactiva. Espera que Medicaid cubra la visita al hospital, pero la nariz de su hijo sigue torcida.
“Mis hijos no merecían quedarse sin seguro”, dijo Hoops. “Son niños. Tienen emergencias médicas, suceden cosas y merecen que los atiendan”.
Si bien los hijos de Hoops recuperaron su Medicaid, algunas familias que creen que perdieron Medicaid por error todavía están esperando después de verse obligadas a volver a solicitarlo. El tiempo promedio de procesamiento de solicitudes de Medicaid en Texas es de casi tres meses, según un informe reciente de la agencia obtenido por las organizaciones de noticias. Esto excede el límite federal de 45 días en la mayoría de los casos. La repentina suspensión del seguro médico para una población del tamaño de Nuevo México ha tenido ramificaciones adicionales en Texas, incluidos mayores costos de tratamiento para hospitales y clínicas obligados a aceptar más pacientes sin seguro. El Texas Children’s Hospital en Houston, el hospital pediátrico más grande del país, despidió empleados este año después de importantes déficits presupuestarios. Un portavoz del hospital se negó a hacer comentarios, pero, en una presentación financiera reciente, el hospital atribuyó algunos de los desafíos a la pérdida de pacientes de Medicaid durante el proceso de liquidación del estado. En todo el estado, algunas clínicas de la red de seguridad informaron una disminución del 30% en los ingresos de Medicaid debido a la reducción, dijo Jana Eubank, quien dirige la Asociación de Centros de Salud Comunitarios de Texas. Dijo que los costos adicionales se sumaban a los desafíos para las instalaciones que ya estaban en dificultades financieras.
“Algunos centros se ven obligados a despedir personal. Algunos centros están despidiendo personal”, dijo Eubank. “Tengo un par de directores ejecutivos que no reciben salario en este momento. He tenido centros que lamentablemente han tenido que recortar ciertos servicios u horarios extendidos, como servicios de salud conductual y servicios dentales, simplemente porque no pueden permitirse el lujo de seguir ofreciendo esa atención”.
Por otra parte, algunas familias que fueron expulsadas de Medicaid también están esperando más de un mes para recibir asistencia alimentaria porque Texas utiliza el mismo sistema de elegibilidad para procesar solicitudes para ambos.
El director ejecutivo del Banco de Alimentos de San Antonio, Eric Cooper, dijo que la organización sin fines de lucro se vio aplastada por la demanda este verano cuando las familias enfrentaron facturas médicas repentinas, los niños no iban a la escuela y el estado tenía un retraso de más de 277,000 solicitudes de cupones para alimentos. La situación empeoró cuando Texas se negó a participar en un programa federal de nutrición, rechazando unos 450 millones de dólares que podrían haber ayudado a alimentar a casi 3,8 millones de niños pobres durante el verano. Los funcionarios de la HHSC dijeron que no pudieron poner en marcha el programa a tiempo.
“Se sintió como un doble golpe, un doble golpe”, dijo Cooper.
«Realmente no hemos sentido ningún alivio desde la cancelación de Medicaid y el fin oficial de la emergencia de salud pública», añadió. “Sigue siendo una emergencia. Sigue siendo una crisis”.
Investigación federal
En mayo, después de que terminó la relajación de Texas, el gobierno federal inició una investigación sobre las largas esperas que enfrentaban las personas que habían solicitado cobertura de Medicaid. Abordar estos retrasos persistentes fue especialmente importante porque afectaron a personas elegibles que perdieron la cobertura el año pasado, escribió Sarah deLone, directora del Grupo de Programas de Salud para Niños y Adultos de CMS, en una carta al estado. Exfuncionarios federales y expertos en políticas de salud calificaron la investigación como un paso importante por parte de la agencia, que normalmente trabaja con los estados detrás de escena. Pero CMS tiene pocas opciones para responsabilizar a Texas si descubre irregularidades, dijo Joan Alker, directora ejecutiva del Centro para Niños y Familias de la Universidad de Georgetown en Washington, D.C. La principal herramienta de aplicación de la ley de la administración Biden es retirar los fondos federales, pero eso podría causar bajos -Las personas con ingresos perderán su seguro médico e invitarán a una demanda de Texas, dijo Alker. Y es probable que la investigación no llegue a ninguna parte si Donald Trump gana en noviembre, dijo, ya que el expresidente anteriormente alentó a los estados a restringir el acceso a Medicaid y prometió derogar por completo la Ley de Atención Médica Asequible. La portavoz de CMS, Stephanie Rossy, se negó a comentar directamente sobre su investigación o sobre el manejo de la cancelación por parte de Texas. Pero en una declaración escribió que “las decisiones de los estados tienen consecuencias reales para la capacidad de las personas elegibles de permanecer cubiertas”.
Los funcionarios de Texas también se negaron a discutir la investigación, pero en una carta a la agencia federal dos semanas después del anuncio de la investigación en mayo, la directora de Medicaid del estado, Emily Zalkovsky, reconoció que Texas experimentó “severos desafíos operativos y de sistemas” durante la finalización. Aunque la investigación federal fue bien recibida por grupos de defensa, así como por algunos proveedores de atención médica y familias de Texas, es poco probable que ayude de inmediato a las personas elegibles que perdieron Medicaid durante la cancelación y están esperando volver a recibirlo. Si bien los hijos de Hoops han recuperado la cobertura, ella cree que lo que sufrió su familia refleja las actitudes de los líderes estatales hacia las personas de bajos ingresos. «Tal vez no se dieron cuenta de que estaban tomando decisiones crueles», dijo. Aún así, siente que la mentalidad del estado es básicamente: «Bueno, simplemente no deberían depender de nosotros».
