Estados Unidos se encuentra en medio de una crisis de salud mental, pero encontrar un terapeuta que acepte un seguro puede parecer imposible. Las aseguradoras dicen que es porque no hay suficientes terapeutas. Eso no es del todo cierto.
Para comprender las fuerzas que impulsan incluso a los terapeutas mejor intencionados a abandonar las redes de seguros, ProPublica se sumergió en un problema que se explora con mayor frecuencia en estadísticas y perspectivas únicas. Los periodistas hablaron con cientos de proveedores en casi los 50 estados, desde comunidades rurales hasta grandes ciudades.
Las entrevistas subrayan cómo las aseguradoras del país (silenciosamente y con un mínimo rechazo por parte de los legisladores estatales y federales) han asumido un papel enorme en la atención de la salud mental.
A menudo son las aseguradoras, no los terapeutas, quienes determinan quién puede recibir tratamiento, qué tipo de tratamiento y durante cuánto tiempo. Más de una docena de terapeutas dijeron que las aseguradoras los instaron a reducir la atención cuando sus pacientes estaban al borde del daño, incluido el suicidio.
Mientras tanto, los proveedores luchaban por mantenerse en el negocio ya que las aseguradoras retenían reembolsos que a veces llegaban con meses de retraso. Algunos pasaban horas a la semana persiguiendo los magros pagos, escuchando música y enviando faxes al abismo.
Los terapeutas han tratado de aguantar. Han renunciado a los pagos denegados. Han aceptado segundos trabajos. Han buscado terapia para su propio apoyo. Pero los cientos que hablaron con ProPublica dijeron que cada uno enfrentó un momento en el que decidieron que tenían que abandonar la red.
Estudiaron, perfeccionaron sus habilidades y abrieron consultorios, uniéndose a redes de seguros de salud que los pusieron al alcance de personas que no podían pagar las sesiones de su bolsillo.
Lo mismo hicieron más de 500 psicólogos, psiquiatras y terapeutas que compartieron sus experiencias con ProPublica.
Pero uno tras otro, se enfrentaron a un sistema creado para expulsarlos.
Aunque la ley federal exige que las aseguradoras brinden el mismo acceso a la atención de salud física y mental, estas compañías han sido sorprendidas, una y otra vez, defraudando a los clientes con enfermedades mentales: restringiendo la cobertura y retrasando o negando el tratamiento.
Estos pacientes, cuyos trastornos pueden ser crónicos y costosos, son malos para el negocio, dijeron a ProPublica expertos de la industria.
POR QUÉ DEJÉ LA RED
Por Annie Waldman, Maya Miller, Duaa Eldeib y Max Blau
fotografía de Tony Luong, especial para ProPublica
Estudiaron, perfeccionaron sus habilidades y abrieron consultorios, uniéndose a redes de seguros de salud que los pusieron al alcance de personas que no podían pagar las sesiones de su bolsillo. Lo mismo hicieron más de 500 psicólogos, psiquiatras y terapeutas que compartieron sus experiencias con ProPublica. Pero uno tras otro, se enfrentaron a un sistema creado para expulsarlos. Aunque la ley federal exige que las aseguradoras brinden el mismo acceso a la atención de salud física y mental, estas compañías han sido sorprendidas, una y otra vez, defraudando a los clientes con enfermedades mentales: restringiendo la cobertura y retrasando o negando el tratamiento. Estos pacientes, cuyos trastornos pueden ser crónicos y costosos, son malos para el negocio, dijeron a ProPublica expertos de la industria.
“La forma de ver la atención de salud mental desde la perspectiva de los seguros es: no quiero atraer a esas personas. Nunca voy a ganar dinero con ellos”, dijo Ron Howrigon, un consultor que solía gestionar contratos con proveedores de las principales aseguradoras. «Una forma de deshacerse de esas personas o no conseguirlas es no tener una gran red». No hay suficientes terapeutas disponibles en las redes de seguros para atender a todas las personas que buscan atención. Y aunque casi todos los estadounidenses están asegurados, aproximadamente la mitad de las personas con enfermedades mentales no pueden acceder al tratamiento. Las consecuencias pueden ser devastadoras. Para comprender las fuerzas que impulsan incluso a los terapeutas mejor intencionados a abandonar las redes de seguros, ProPublica se sumergió en un problema que se explora con mayor frecuencia en estadísticas y perspectivas únicas. Los periodistas hablaron con cientos de proveedores en casi los 50 estados, desde comunidades rurales hasta grandes ciudades. Las entrevistas subrayan cómo las aseguradoras del país (silenciosamente y con un mínimo rechazo por parte de los legisladores y reguladores) han asumido un papel enorme en la atención de la salud mental.
A menudo son las aseguradoras, no los terapeutas, quienes determinan quién puede recibir tratamiento, qué tipo de tratamiento y durante cuánto tiempo. Más de una docena de terapeutas dijeron que las aseguradoras los instaron a reducir la atención cuando sus pacientes estaban al borde del daño, incluido el suicidio.
Mientras tanto, los proveedores luchaban por mantenerse en el negocio ya que las aseguradoras retenían reembolsos que a veces llegaban con meses de retraso. Algunos pasaban horas a la semana persiguiendo los magros pagos, escuchando música y enviando faxes al abismo.
Varias aseguradoras dijeron a ProPublica que están comprometidas a garantizar el acceso a proveedores de salud mental, enfatizando que sus planes cumplen con las leyes estatales y federales. Las aseguradoras también dijeron que cuentan con prácticas para garantizar que las tasas de reembolso reflejen el valor de mercado y para respaldar y retener a los proveedores, para los cuales contratan continuamente.
Los terapeutas han tratado de aguantar. Han renunciado a los pagos denegados. Han aceptado segundos trabajos. Han buscado terapia para su propio apoyo.
Pero los cientos que hablaron con ProPublica dijeron que cada uno enfrentó un momento en el que decidieron que tenían que abandonar la red.
Porque las aseguradoras interfirieron con la atención de mi paciente
PARA MELISSA TODD, ese momento llegó después de que la presionaran para limitar la atención de un paciente en crisis.
Todd, psicólogo de Eugene, Oregón, estaba tratando a una mujer joven con un historial de trauma cuyo padre había muerto inesperadamente.
Cuando la paciente acudía a Todd, a menudo no podía dormir más de una o dos horas durante días enteros. “Ella me lo describió como exasperante”, dijo Todd, quien reconoció una variedad de síntomas que encajan con un diagnóstico de trastorno bipolar.
Todd la ayudó a idear planes de seguridad cuando tenía tendencias suicidas y estaba disponible fuera de horario, incluso en mitad de la noche.
«Le estaba dando actualizaciones casi a diario», dijo la paciente a ProPublica, «porque eso era lo que me di cuenta de que tenía que hacer si quería sobrevivir». (Su nombre se mantiene oculto para proteger su privacidad).
Las pautas de práctica de larga data recomiendan que los proveedores consideren una combinación de terapia y medicación al tratar a pacientes con trastorno bipolar, por lo que Todd buscó un psiquiatra que pudiera manejar la prescripción de la joven. Aunque el paciente estaba cubierto por UnitedHealthcare, la aseguradora más grande de Estados Unidos, Todd no pudo encontrar a nadie que tuviera vacantes. Su paciente tuvo que pagar cientos de dólares por sesiones de psiquiatría fuera de la red.
Luego, seis meses después de iniciar el tratamiento, UnitedHealthcare comenzó a preguntarse si la terapia era necesaria.
Todd explicó a un revisor de seguros los detalles del frágil estado de su paciente. Incluso cuando la mujer tenía períodos de calma, dijo Todd, sabía que el trastorno era impredecible. Le preocupaba que su paciente pudiera intentar suicidarse si se cortaba la atención en el momento equivocado.
Los revisores respondieron que el paciente necesitaba experimentar activamente síntomas graves para continuar con el tratamiento y sugirieron que la terapia no estaba funcionando.
“Sentí toda esta presión de decir lo correcto para poder seguir dándole a mi cliente lo que necesitaba”, dijo Todd.
Al final, los revisores exigieron una fecha en la que la terapia ya no sería necesaria.
Todd abandonó la red para poder tratar a su paciente sin interferencias. La paciente pudo permitirse el lujo de pagar de su bolsillo gracias a un pequeño acuerdo tras la repentina muerte de su padre. Según un análisis de ProPublica de los datos de una encuesta federal, las personas tienen más del doble de probabilidades de pagar de su bolsillo la factura completa por las visitas a proveedores de salud mental que los médicos de atención primaria.
Si bien United no respondió a las preguntas sobre la experiencia de Todd, el portavoz Tony Marusic dijo que la compañía de seguros está «comprometida a garantizar que los miembros tengan acceso a una atención que sea consistente con los términos de sus planes de salud».
Al igual que Todd, muchos proveedores dijeron a ProPublica que las aseguradoras frecuentemente interfieren con la atención al paciente. Además de interrumpir la terapia, están presionando a los proveedores para que limiten la duración de sus sesiones a 45 minutos, incluso cuando los pacientes requieren más tiempo. Los terapeutas nos dijeron que han visto a sus pacientes hundirse más profundamente en la depresión, sufrir ataques de pánico que empeoran y terminar en salas de emergencia después de que las aseguradoras se negaron a cubrir el tratamiento.
Debido a la disfunción
EL VERANO PASADO, DANIEL CLARK, un psicólogo de Nueva York, examinó a un estudiante universitario para detectar el trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Según el plan del estudiante, se suponía que Cigna cubriría casi toda la evaluación, que costó más de $1,400. Pero la empresa se negó a hacerlo y le dijo a Clark que le facturara al paciente. Clark le dijo a su paciente que no pagara hasta que impugnara el reclamo.
Cuando Clark llamó por primera vez a Cigna, un representante de servicio al cliente le dijo que la aseguradora había cometido un error. Pero la empresa no corrigió el error de inmediato, por lo que Clark envió una apelación por fax. Pensó que sería más rápido que enviarlo por correo postal, que, en el año 2023, seguía siendo su única otra forma de impugnar una decisión de cobertura.
Cuando no escuchó nada en respuesta, volvió a llamar y le repitió la historia a un nuevo representante de servicio al cliente, quien le dijo que todavía se estaba trabajando en el reclamo. Clark siguió haciendo llamadas (desde su oficina, su automóvil, su casa) pero dejó de registrarlas cuando llegó a las 20. Apenas el mes pasado, más de un año después de ver al paciente y de lo que él estima fueron 45 llamadas, Cigna finalmente le pagó a Clark. Con la cantidad de tiempo que pasó en las líneas de servicio al cliente, calcula que ha perdido más de $5,000 que podría haber ganado atendiendo a pacientes adicionales.
Anneliese Hanson, exgerente de Cigna, dijo a ProPublica que el mal servicio al cliente se debe, en parte, a la decisión de hace varios años de subcontratar estas llamadas a Filipinas. Hanson, terapeuta que fue contratado como gerente en Cigna, trabajó en el departamento de salud conductual durante esa transición. Dijo que los empleados en el extranjero carecen de acceso al sistema completo de reclamaciones y, a menudo, no están familiarizados con la compleja terminología médica en inglés.
Después de dejar la industria de seguros en 2022, Hanson abrió su propia práctica de terapia privada. Ha experimentado de primera mano esperar más de dos horas en espera y buscar en vano direcciones y números de fax relevantes. El proceso bizantino no es un accidente, concluyó.
“La idea es que si a los proveedores les resulta tan frustrante dar seguimiento a las denegaciones de reclamos, simplemente se darán por vencidos y la compañía de seguros no tendrá que pagar”, dijo Hanson.
Cigna no respondió a las preguntas de ProPublica.
En 2022, la terapeuta de Connecticut Donna Nicolino estaba tratando a una mujer ucraniana por estrés postraumático. Su condición empeoró después de que Rusia invadió su país de origen, lo que amenazó la seguridad de su familia y provocó la muerte del hijo de su amiga. Justo antes de que comenzara el conflicto, Healthfirst, con sede en Nueva York, negó casi una docena de afirmaciones sobre la terapia de Nicolino. «La documentación no respalda los servicios facturados», decía un aviso. Sus reclamos carecían de la firma de un médico, según la aseguradora, y no incluían información suficiente para identificar al paciente ni prueba de consentimiento para la telesalud. Nicolino estaba perplejo: sus notas no requerían la firma de un médico. Sus registros detallaban el progreso del paciente e incluían un consentimiento firmado.
Nicolino compartió fotografías de sus notas escritas a mano y su paciente la llamó para dar fe de que las sesiones de terapia realmente habían ocurrido. Pero Healthfirst siguió negando las afirmaciones y no aclaró por qué.
Nicolino vio a su paciente, a menudo de forma gratuita, mientras ella intentaba revertir las negativas. Le preocupaba que el estrés de lidiar con el seguro agravara el trauma de su paciente.
Pero después de casi un año, Nicolino no pudo seguir con la inestabilidad y abandonó la red. El paciente, al no poder cubrir los costes, tuvo que finalizar el tratamiento.
“Ella estaba haciendo algunos progresos”, dijo Nicolino, “y tuvimos que desconectarnos”.
La portavoz de Healthfirst, María Ramírez, no respondió a las preguntas sobre los problemas de pago de Nicolino, pero dijo que, como cuestión general, la aseguradora tiene «procesos para verificar que las reclamaciones reflejen con precisión los servicios prestados y estén codificadas con exactitud e integridad».
Porque era financieramente insostenible
MUCHOS PROVEEDORES SIMPLEMENTE NO PODÍAN LLEGAR como terapeutas dentro de la red.
Las tasas de reembolso están en gran medida estancadas y son notoriamente bajas. Los terapeutas ganan en promedio alrededor de $98 por una sesión de 45 minutos con aseguradoras comerciales, mientras que sus colegas fuera de la red pueden ganar más del doble de esa cantidad. Docenas de proveedores dijeron a ProPublica que sus tasas de reembolso apenas han cambiado en años.
Los gastos generales de funcionamiento de una práctica privada también pueden ser sustanciales: negligencia y seguro médico, facturación y servicios administrativos, alquiler de oficinas y servicios públicos. Las aseguradoras pagan sólo por el tiempo de sesión, no por la documentación de notas o el seguimiento de los pagos.
Las tasas de reembolso para los médicos de salud mental también son más bajas que lo que las aseguradoras pagan a los proveedores médicos por servicios similares. Tomemos como ejemplo a dos médicos de la red: si pasa una visita al consultorio hablando sobre la depresión con su psiquiatra y luego tiene la misma conversación con un asistente médico, una aseguradora podría pagarle al asistente médico casi un 20% más que al psiquiatra, a pesar de su formación en la escuela de medicina. . Esto se basa en las tarifas establecidas por Medicare, que las aseguradoras consideran cuando establecen sus propias tarifas. A pesar de las reglas federales que exigen un acceso equitativo a la atención, no existen requisitos para igualar los reembolsos de los proveedores.
Los proveedores podrían unir fuerzas para luchar por mejores salarios, pero las leyes antimonopolio y los contratos de las aseguradoras les prohíben fijar tarifas colectivamente, lo que les limita a hablar entre sí sobre cuánto ganan.
Muchos no compartieron sus tarifas salariales con ProPublica, por temor a infringir una ley o llevar a las aseguradoras a recuperar los pagos.
Casi todos los estados tienen una ley que exige que las aseguradoras reembolsen rápidamente las reclamaciones de tratamiento, pero la fuerza y la aplicación de esas leyes varían mucho. Los proveedores dijeron que a veces tenían que esperar años para recibir el pago. Las empresas también pueden recuperar el dinero incluso si fueron ellas las que cometieron un error. Muchos estados generalmente limitan a una aseguradora a recuperar los pagos atrasados más de dos años después de que se paga un reclamo. Pero unos 10 estados no tienen restricciones.
Después de casi una década brindando terapia a niños con autismo severo, la psicóloga Anna DiNoto se enteró de que Premera Blue Cross estaba recuperando más de $11,000 en pagos por servicios que ya brindaba. La compañía alegó que su gran práctica con sede en Washington a veces usaba códigos de facturación incorrectos y guardaba notas que no eran lo suficientemente detalladas como para justificar el tratamiento brindado. En lugar de hacer que los proveedores corrigieran errores aislados, como olvidarse de registrar las horas de inicio y finalización de las sesiones, sometió a toda la práctica a una auditoría de prepago: durante meses, los pagos no se realizaron porque un revisor primero tenía que considerar que la documentación era adecuada.
“Nos seguían diciendo que nuestras notas no eran buenas y que necesitábamos pasar cada vez menos tiempo con nuestros pacientes”, dijo.
Después de solicitar préstamos para pagar al personal, DiNoto y su socio comercial informaron a los pacientes que pronto no podrían brindar servicios. Al final, estimó que la compañía de seguros no les había pagado 1,5 millones de dólares.
“Y también me robaron el corazón”, dijo. “Sentí que iba a tener un infarto todos los días”.
Un portavoz de Premera dijo que la empresa fue «transparente, receptiva e hizo todo lo posible para garantizar que nuestras respuestas fueran claras y directas». El proceso de recuperación de dinero, dijo el portavoz, garantiza «el uso adecuado de los fondos para apoyar el acceso a una atención asequible y de calidad».
DiNoto, que se enorgullecía de haber ayudado a niños que no podían caminar o hablar a moverse y comunicarse, dijo que a sus pacientes les quedaban pocos recursos. Varias familias pasaron meses sin poder encontrar otro proveedor. Algunos nunca lo hicieron.
Padres desesperados la llamaron cuando sus hijos retrocedieron; uno volvía a golpear paredes y huir de casa.
Cuando informó a Premera que abandonaba la red, recibió un correo electrónico que la sorprendió casi tanto como la auditoría.
Premera le pidió que se quedara.
Pero ya había tomado una decisión: había terminado.
