Las compañías aseguradoras de atención de salud, están contratando los servicios de plataformas informáticas que hacen una revisión previa de los procedimientos recomendados por los médicos para tratar a los pacientes, antes de decidir si los aprueban o los niegan.
Las plataformas – entre las que se cuentan los operadores EviCore y Careton Medical Benefits – aseguran a las aseguradoras, que les ahorran hasta US$3.oo por cada dólar que invierten para usar su algoritmo, evitando procedimientos innecesarios. Las compañías suscritas – más de un centenar- , tienen una cobertura de 100 millones de usuarios, en Estados Unidos.
En algunos casos, las tasas de rechazo alcanzan hasta un 20 por ciento, según la investigación realizada por la organización ProPublica, especializa en exponer los abusos de poder y la traición a la confianza pública.
Como ilustración de las situaciones que se presentan bajo dicho modelo, ProPublica reveló el caso de un paciente de 61 años de Ohio – con 125 kilos de peso- que fue donde el doctor, con síntomas de asfixia. El médico recomendó la inserción de un catéter para verificar si sus arterias estaban bloqueadas. La aseguradora, con base en el servicio del intermediario informático, le contestó al médico que ” no es medicamente necesario” . El médico le formuló mientras tanto, medicamentos contra la hipertension e insistió en la autorización del procedimiento del catéter; que por segunda vez fue rechazado. Tres meses después el paciente falleció de un paro cardíaco.
En el sector, se refieren ahora sobre la empresa informática, como la EvilCore, informa la organización mencionada.
Fuente: ProPublica
