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¿Qué hacer con la salud en Colombia?

Por Mario Esteban Hernández Álvarez*, MD/ Prensa ASMEDAS Antioquia

Imagen elmundo.com

El sistema de salud en Colombia sufrió una reforma estructural con la ley 100 de 1993, excepcional si se compara con otros sistemas de salud en el mundo. El núcleo de la reforma consiste en un nuevo arreglo entre el Estado y el mercado para la provisión de los servicios de atención médica. Entender este punto es fundamental para proponer cualquier cambio.

Después de la Segunda Guerra Mundial, cuando se amplió la carta de derechos humanos con los derechos económicos, sociales y culturales (DESC), los países centrales organizaron sistemas cuasi-universales de salud y seguridad social para sus ciudadanos y ciudadanas a cargo del Estado. Estos fueron los llamados Estados de Bienestar en el mundo capitalista del Norte Global. Los países socialistas no hablaban de derechos sino de necesidades humanas que debían ser cubiertas por la producción de riqueza nacional, en un mundo de trabajadores sin propietarios. Los países del mal llamado Tercer Mundo tuvimos sistemas segmentados que combinaban diferentes modelos según sectores de la sociedad: asistencia pública para pobres, seguro social para trabajadores formales y sector privado para ricos. También creció el pago de bolsillo de muchos pobres y trabajadores, porque nunca había suficiente para medicamentos e insumos. El anterior Sistema Nacional de Salud era un buen ejemplo de esta segmentación con enorme fragmentación institucional y grandes inequidades.

El mundo cambió, porque el capitalismo entró en una nueva fase que unos denominan de “financiarización” y otros de “capitalismo cognitivo o informacional”. En este marco los servicios de salud se convirtieron en punta de lanza. Esta transformación fue el resultado de una crisis de sobreacumulación generada por el mismo capitalismo en su fase industrial que ya no necesitaba pactos capital-trabajo, ni fronteras, ni políticas de protección del mercado interno. El Neoliberalismo encontró en esta fase todas las condiciones para impulsar la idea de que el Estado es el “camino a la servidumbre” como decía Friedrich Hayek desde los años cuarenta.

La Ley 100 de 1993 se inscribe en esta ola de desprestigio del Estado y favorecimiento del mercado como la solución más eficaz, eficiente y transparente posible a todos los males, en medio de la guerra interna y de un intento parcial de paz. Desde la Asamblea Nacional Constituyente que elaboró la Constitución de 1991 se dio la discusión sobre cuánto Estado y cuánto mercado debería quedar en la estructura institucional del país. El resultado fue una amplia expresión de derechos ciudadanos, tanto individuales como colectivos, de primera, segunda y tercera generación, pero, al mismo tiempo, la visión de casi todos los derechos como “servicios públicos que podrán prestar particulares”, en el marco de un modelo de “Estado regulador”. En este modelo, el Estado se retira de la provisión de bienes y servicios, los entrega al mercado y trata de regular a los agentes de mercado para evitar los excesos y las desigualdades que genera la propiedad privada.

El mejor ejemplo de este nuevo arreglo Estado-mercado es la Ley 100 de 1993, sobre los tres componentes de la seguridad social. En pensiones, se pretendía pasar todo el esquema al sistema de ahorro individual de los fondos privados de pensiones. La lucha social permitió la preservación del sistema de prima media, sin duda mucho mejor para los trabajadores y menos rentable para el sector financiero. De allí la propuesta de los dueños del sector para acabar con el segundo y aumentar la edad de jubilación.

En riesgos laborales, que era un seguro de los empleadores administrado por el Instituto de Seguros Sociales, se pasó a un mercado libre de aseguradores, sin regulación alguna, al cual debía adaptarse la institución estatal. Con la reciente reforma, el negocio mejoró para estas aseguradoras, porque obligó a cualquier contratista a pagar este seguro, sin la más mínima información sobre su cubrimiento o su uso.

En salud, el modelo separó la atención individual y los problemas colectivos, para dejar la primera al mercado de aseguramiento y los segundos a los entes territoriales, pero con una desproporción enorme de recursos, pues casi todos circulan en el aseguramiento. Por otra parte, creó dos tipos de ciudadanos: pobres y no pobres. Los primeros obligados a pagar una cotización obligatoria (parafiscalidad), de allí el nombre de régimen contributivo: y los segundos, obligados a recibir una limosna o subsidio para entrar al mercado, o régimen subsidiado, pagado por impuestos (fiscalidad). Se le dejó el nombre de “seguridad social en salud” porque se combinan fuentes parafiscales y fiscales, y, claro está, la mayor parte de los recursos que financian el sistema son públicos y de destinación específica.

Como se suponía que los recursos públicos administrados por una institución pública como el Instituto de Seguros Sociales o una secretaría de salud eran extraídos por mecanismos de clientelismo y corrupción propios del Estado, se decidió entregarlos a agentes de mercado en competencia. Estos agentes serían intermediarios entre los fondos públicos y los prestadores de servicios, y se llamarían “empresas promotoras de salud” (EPS), porque se suponía que entre más sanos estuvieran sus afiliados más ganancia tendrían.

Este mix público-privado en el manejo de los recursos no podía ser un mercado libre de seguros, como en Estados Unidos, precisamente por la obligatoriedad impuesta por el Estado. De allí la necesidad de buscar un mecanismo que se convirtió en una regulación de la competencia entre los aseguradores. El mecanismo no es otro que la entrega de una “unidad de pago por capitación” (UPC) por afiliado, a cambio de la garantía de un “plan obligatorio de salud” (POS) cuando se requiera la atención.
Este intermediario debe organizar las redes de servicios para sus afiliados de acuerdo a lo que esté definido en el POS, o de lo contrario, puede entrar en gastos no cubiertos por su contrato implícito de la UPC. Pero también, entre menos gaste la UPC, más utilidad tiene. Por esta razón fundamental, las EPS han construido múltiples estrategias de control del gasto de la UPC que terminan causando casi todos los problemas cotidianos del sistema. Los más importantes son:

• Barreras en el acceso a los afiliados de todo tipo: administrativas, geográficas, económicas, de información, culturales, etc. Esto explica la enorme cantidad de tutelas en salud.
• Tarifas leoninas de los servicios en los contratos con los prestadores, con lo cual éstos no logran cubrir los costos y terminan precarizando la relación laboral con sus trabajadores y profesionales.
• Glosa de las facturas de los prestadores para evitar al máximo el pago, con lo que se han acumulado deudas cada vez más impagables con todos ellos, sean públicos o privados.
• De lo anterior se deriva la crisis hospitalaria, pues todos los hospitales públicos fueron empresarizados en pésimas condiciones para obligarlos a competir en este mercado abierto, dominado por las EPS, con la desventaja de que las EPS del régimen contributivo no contratan con los hospitales públicos, así sus afiliados vivan justo en frente de alguno de ellos.
• Manejo de la información a su acomodo, de manera que en las bases de datos permanecen muertos o duplicados por los cuales el Estado sigue pagando la UPC.
• Integración comercial de todo el proceso de producción de bienes y servicios que circulan en la atención, de manera que cada vez más se forman grupos económicos que tienen aseguradora, prestadores de todo tipo, proveedores de insumos y medicamentos, empresas de tercerización laboral y hasta universidades para formar su personal.

Esta dinámica de mercado supuestamente regulado, con un agente dominante que impone las reglas hacia los demás agentes, ha propiciado una crisis estructural que no tiene salida.

Por otra parte, cada vez más, la población y todos los agentes se centran en la enfermedad y en los bienes y servicios que circulan en este mercado. Esta cultura individualista del consumismo en salud resulta funcional a la altísima acumulación de capital de este sector en todo el mundo, el llamado “complejo médico industrial”. Los pacientes y sus familias buscan obtener el medicamento o el servicio más costoso promovido por la industria farmacéutica a través de los medios o por internet. Los prestadores y los profesionales de la salud quieren estar donde más recursos hay, esto es, en los servicios y medicamentos de “alto costo”. Los profesionales son formados para esta lógica y olvidan su papel en la prevención y la promoción de la salud. Entretanto, los aseguradores tratan de bajar el contenido del plan pagado por la UPC, para propiciar la compra de seguros privados a ellos mismos por parte de los más ricos. Y el Estado regulador decide que sólo puede elaborar guías y protocolos para que todos se porten bien y tomar medidas de “alineación de incentivos”, con premios y castigos para cada uno de los agentes.

Esta ruta produce cada vez más desigualdad entre pobres, medios y ricos, no logra evitar que la gente muera por causas prevenibles, quiebra hospitales, maltrata tanto al paciente como al trabajador de la salud, y produce dolor, sufrimiento y muerte, mientras alimenta los bolsillos de los dueños del negocio. ¡Esto es inaceptable!
¿Qué hacer, entonces, con semejante situación? Como se puede apreciar de la anterior problematización, el calor no está en las sábanas. El sistema de salud no puede cambiar de manera aislada. Se requieren cambios profundos en el modo de vida de la sociedad, no sólo en la atención médica. Pero es posible articular un nuevo sistema a los cambios más profundos de la sociedad, si se realiza un proceso progresivo de desmercantilización y de recuperación del carácter público de los recursos disponibles, de la salud como bien común y “buen vivir”, como dicen los pueblos originarios, y no solamente la atención de la enfermedad.

En este sentido, el sistema de salud puede ser reorganizado alrededor de dos grandes ejes: 1. Perspectiva territorial de la salud como buen vivir; 2. Administración pública, democrática y participativa de los recursos de salud.

1. Perspectiva territorial de la salud como buen vivir.

La manera como vivimos determina la forma en que enfermamos o morimos. Pero esto no ocurre como individuos aislados, sino en sociedad, siempre en interdependencia con otros y en el tiempo-espacio en el que nos tocó vivir.

Si se cuenta con agua potable, ambiente sano, saneamiento, alimentación sana, trabajo digno, educación suficiente, la salud es un resultado para todos y todas, y la enfermedad aparece como eventos ocasionales de relativa fácil resolución con el conocimiento disponible. Ese tiempo-espacio es el “territorio” en el que construimos socialmente la vida. Es en el territorio donde se producen las articulaciones de esfuerzos que son necesarios para la vida y la salud de quienes lo habitan.

Desde el punto de vista del sistema de salud, es necesario articular los recursos disponibles en diferentes sectores de la sociedad y del Estado para crear las condiciones que requiere el buen vivir de todos y todas. Implica reconocer la diversidad existente de los saberes y prácticas de las comunidades al tiempo que superar las desigualdades injustas y evitables.

Esto sólo es posible si se articulan los servicios de atención de la enfermedad a la producción social de la salud y el buen vivir. Desde hace décadas se encontró que la estrategia para esta articulación entre los sectores sociales y del Estado que producen buen vivir, las comunidades y los servicios de salud es la Atención Primaria en Salud (APS), organizada desde unidades locales de salud con equipos interdisciplinarios que cuentan con los medios y la formación necesaria para resolver la mayoría de los problemas de salud, es decir, con alta capacidad resolutiva, y para promover la producción social del buen vivir. Estas unidades deben estar en el territorio, muy cerca de la vida cotidiana de las familias y comunidades, de sus lugares de trabajo, de sus escuelas y espacios públicos.

Estos equipos o unidades de APS deben estar articuladas a redes integradas de servicios de salud que puedan complementar la atención según la necesidad y el grado de complejidad tecnológica que se requiera. Estas redes combinan servicios ambulatorios, hospitalarios y de apoyo diagnóstico, siempre con mecanismos claros de referencia y contrarreferencia.

Esto es lo que se llamaría un “nuevo modelo de atención” territorializado y ajustado según las necesidades de salud y de vida de las comunidades. Esto implica un esfuerzo de reorientación de la formación de trabajadores y profesionales de la salud, junto con nuevas formas de construcción de conocimiento, ciencia y tecnología con pertinencia local y regional, siempre con diálogo de saberes y mucha participación de las comunidades.

2. Administración pública, democrática y participativa de los recursos de salud.

Si el núcleo duro del actual sistema es la intermediación financiera que se entregó a las EPS, un nuevo sistema tendría que construir una forma de administración de los recursos públicos que no implique lucro alguno y pueda dedicarlos a la construcción social de salud y buen vivir. Para esto la propuesta sería:

• Integrar los recursos de cotizaciones obligatorias e impuestos en un solo fondo público, encargado del recaudo, con diferentes fuentes, cada vez más progresivas.
• Conformar territorios de salud en todo el país, tanto en las ciudades como en el campo, según las condiciones sociaespaciales, demográficas, epidemiológicas, culturales y económicas compartidas.
• Crear un fondo territorial de salud para cada territorio definido, para recibir las transferencias correspondientes del fondo único nacional, siguiendo criterios de necesidad y equidad.
• Conformar una instancia pública de administración del fondo, sin lucro alguno, pero con capacidad técnica para el manejo de los recursos.
• Crear un cuerpo colegiado con capacidad de deliberación y decisión en estas instancias administradoras de los fondos territoriales, que cuente con la participación de los habitantes del territorio, los trabajadores de la salud, el gobierno municipal o departamental y, de ser posible, instituciones formadoras de personal (técnicos y profesionales).

Esta lógica de administración territorial y participativa de los recursos disponibles para la salud debería estar articulada a las instancias de planeación local o territorial de los demás sectores, para construir las confluencias intersectoriales que se requieren a la hora de pensar en el buen vivir y en las mejores condiciones de vida posibles para sus habitantes.

Desde esta recuperación de la administración de los recursos públicos es posible reorientar las políticas de personal en salud para todo el sistema, de formación de personal, de ciencia, tecnología e innovación y de medicamentos e insumos, tratando de superar las imposiciones del complejo médico industrial que tan buena alianza hace con la acumulación de capital en todo el mundo, basado en los derechos de propiedad intelectual, uno de los frentes más fuertes del capitalismo cognitivo contemporáneo.

Este diseño sencillo de un nuevo sistema de salud dialogaría muy bien con los procesos de planeación que se pensaron en el Acuerdo Final entre FARC-EP y gobierno nacional, tanto en los diferentes sectores como en la iniciativa de los Programas de Desarrollo con Enfoque Territorial (PDET).

¡Construir salud pasa por transformarnos como sociedad!

*Doctor en Historia, Profesor Asociado, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia

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