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Las EPS se apropian de recursos de la salud que no les pertenecen

Por: Hernán Gaviria Quintero, MD1

Imagen realvail.com

La Ley Estatutaria de Salud – LES – reguló el derecho fundamental a la salud y dictó para ese propósito un conjunto de disposiciones que, como es obvio, rigen a partir de su publicación2. La misma fue objeto de revisión de constitucionalidad a través de importante sentencia3 que debería ser incorporada a los estudios de la Seguridad Social.

En mi opinión, con respecto al artículo relativo a la destinación específica de los recursos previstos constitucional y legalmente, la Corte fue explícita al direccionar que “… como quiera que bajo ninguna circunstancia los recursos de salud podrán destinarse al pago de otros emolumentos que no se relacionen directamente con la garantía del derecho a la salud de las personas”4, acabó con la esencia del llamado juego de la compensación5, donde el modelo de salud reconoce a quien funge de asegurador una prima anticipada por siniestralidad, dependiendo del grupo etario al que pertenezca el “asegurado”. Si la enfermedad, como siniestro no ocurre, este “reconocimiento” hace parte de las ganancias del hoy administrador, no como asegurador. Es decir, un emolumento que no se relaciona con la prestación del servicio. Al administrador, mes a mes, también por anticipado, se le reconocen los gastos de administración por la operación encomendada, más otras gabelas como el valor de los tiquetes reguladores (las cuotas moderadoras y copagos).

Hoy, el asegurador es el Estado a través de su banco ADRES6 por lo que asume el riesgo. Un fallido proyecto de ley quiso legalizar esos “flotantes recursos” a favor, en aquella propuesta, de los llamados Gestores de Servicios de Salud –EPS-, al entregarles un valor per cápita ajustado por riesgo o valor derivado de la aplicación de mecanismos de ajuste o redistribución del riesgo – UPC- al finalizar el cierre como parte de sus utilidades y/o excedentes7. Este proyecto no logró su trámite como revés de las EPS. Con la LES, a este tipo de iniciativas se le cerró la puerta, pero en la práctica siguen vigentes y en contra de dicho mandato.

La Corte Constitucional ha tenido claros precedentes al respecto. En el discurso inaugural de una de sus audiencias8, mayo de 2012, anotó “[L]a salud no puede ser un negocio para lucrar a unos pocos. La actividad de los mercaderes de la salud va en detrimento del derecho fundamental de niños y niñas, de mujeres embarazadas, de personas de la tercera edad, de discapacitados, de indígenas, de negritudes y, en últimas, de la sociedad en general”; en el cierre dijo: “los particulares que prestan dicho servicio en nombre del Estado y bajo su tutela, deben comprender que la función que cumplen, en momento alguno puede ser entendida como un negocio”, pero antes dijo: “los capitales que circulan al interior de la estructura mencionada son suficientes para garantizar la efectiva prestación del derecho fundamental”. Como sentencia final advirtió: “Por tal razón, el Estado debe reflexionar seriamente sobre la necesidad de que entidades privadas, en su calidad de intermediarios, hagan parte del sistema de salud”.

Este contexto desalentaría a las EPS a continuar en el negocio de la salud, al que fueron invitados por la Ley 1009. No creo que sea un negocio atractivo participar de ese 8% o 10% de la UPC que reconocen los regímenes subsidiado o contributivo por concepto de administración10. Lo atractivo, repito, es apropiarse del valor per cápita (UPC) derivado de los ajustes o de la redistribución del riesgo, de operar con erogaciones mayores a los ingresos, de postergar las deudas con los hospitales o trasladar los gastos especializados al banco de la salud –ADRES-11. Aquí rondaron los cálculos para poner precios de compra-venta a EPS como SALUDCOOP, con un único proponente comprador MEDIMÁS EPS.

Reitero, la puja no es por el reconocimiento por gastos de administración, sino por los recursos no utilizados de la UPC.

He preguntado a académicos o abogados, sobre la licitud de aplazamiento de la LES. ¿Por qué vía podemos reclamar el cumplimiento de la LES y evitar que EPS se queden con recursos del sistema de salud?

 

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Tomado de: Oficina de Comunicaciones, Información y Prensa ASMEDAS Antioquia

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