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Las EPS en el sistema de salud: un dolor de cabeza

Por Carlos Arango* (razonpublica.com)

Aunque la salud es un derecho fundamental, cada día más usuarios se quejan del servicio ofrecido por las EPS. ¿A qué se deben las ineficiencias y las inequidades del sistema?  ¿Cómo combatirlas?

Crisis de vieja  data

Además de tener un marco legal que reconoce la salud como un derecho fundamental, Colombia cuenta con un seguro que cubre casi la totalidad de la población. Este seguro ofrece un amplio número de beneficios e implica un costo bastante bajo para la ciudadanía, pues se financia mediante un mecanismo equitativo y solidario de mancomunación de recursos.

En teoría, el seguro debería garantizar el derecho de acceder a un sistema de salud confiable y eficiente. Y sin embargo día por día somos testigos directos o asistimos a  relatos que dan cuenta de la inconformidad de miles de usuarios al intentar ejercer este derecho. Pese a las mejoras institucionales y a la adopción de nuevos sistemas y tecnologías, la percepción generalizada e inequívoca es muy clara: algo anda mal en el sistema de salud colombiano.

Colombianos estamos expuestos a un riesgo permanente por esta crisis financiera, y que no se trata tan solo de pérdidas materiales, sino humanas, pues la situación económica de las EPS impide que millares de personas accedan a un sistema de salud digno y confiable.

Esta percepción no es algo nuevo. La crisis ha acompañado al sistema de salud durante los últimos 25 años. La razón que hoy la hace más visible consiste en que los medios de comunicación y las redes sociales dan más cobertura a las quejas recurrentes de los diversos participes del sistema. Cada día es más común oír a los  empleados de EPS, IPS, entidades del Estado, médicos, trabajadores y pacientes expresar su descontento frente al sistema de salud.

Lamentablemente, las numerosas críticas e intentos de reformar la legislación sobre el sistema no han sido suficientes para corregir los problemas de fondo que lo aquejan.

Una enfermedad muy lucrativa

Marcha para exigir un mejor servicio de salud
Marcha para exigir un mejor servicio de salud
Foto: Alcaldía Copacabana-Antioquia

Las entidades promotoras de salud (EPS) son la figura más polémica y atacada del sistema.  Aunque no es correcto atribuirles todos los males (pues eso implicaría desconocer otras causas fundamentales) es verdad que las organizaciones de este tipo, producto de la Ley 100 de 1993, se encuentran en una situación financiera insostenible e imposible de cambiar  en el corto plazo.

Actualmente existen 40 EPS en Colombia, 27 operan bajo el Régimen Subsidiado (RS), 10 bajo el Régimen Contributivo (RC) y tres trabajan en los dos regímenes simultáneamente.  De las 40 EPS, 30 presentan insolvencia o patrimonios negativos y tienen algún tipo de medida cautelar o de control por parte de la Superintendencia de Salud, o sea que están en peligro inminente de quiebra.

Se estima que hoy en día hay 21,5 millones de afiliados en el RS y 21,2 millones en el RC, lo cual implica que casi la totalidad de los colombianos estamos expuestos a un riesgo permanente por esta crisis financiera, y que además no se trata tan solo de pérdidas materiales, sino humanas, pues la situación económica de las EPS impide que millares de personas accedan a un sistema de salud digno y confiable. Lamentablemente, ante la crisis financiera, ninguna ley es suficiente para garantizar el derecho fundamental de la salud.

Tan solo seis de la trece EPS que operan bajo el RC presentan un comportamiento financiero estable y pueden garantizar un buen servicio a 12,9 millones de afiliados. Todas ellas comparten al menos cuatro características:

  • Tienen entre 1,5 y 3 millones de afiliados; todos viven en áreas metropolitanas (especialmente en Bogotá y Medellín) donde existe una amplia oferta de instituciones  prestadoras de salud (IPS) que compiten por los contratos;
  • Están integradas con IPS de baja y alta complejidad;
  • Tienen ingresos adicionales provenientes de planes complementarios, y
  • Tienen mayor aversión a la captura política.

En el RS solo hay dos de las 33 que escapan a la crisis financiera. Esto se debe a que las normas que regulan este régimen son contradictorias, pues se les exige a las EPS que se comporten como empresas en libre mercado, pero se les restringe como a entidades públicas.

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Como se sabe, estas EPS funcionan en zonas rurales y urbanas-marginales donde, debido a las grandes restricciones de oferta de prestadores, existen casi exclusivamente hospitales públicos.

Como si fuera poco, estas EPS presentan altos índices de captura política por parte de distintos grupos locales.

La única manera certera de confrontar la inviabilidad corporativa de las EPS será una renovación institucional.

Por todos estos factores, invertir en el sector de la salud se ha convertido en una aventura colmada de riesgos. Y sin embargo muchos empresarios insisten en apostarle a las EPS. Esta insistencia no es ingenua ni desinteresada, sino que responde, en la mayoría de los casos, al deseo de seguir beneficiándose de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) es decir, el valor que el gobierno les reconoce anualmente a las EPS por cada uno de sus afiliados para asegurar que éstas les presten los servicios de salud requeridos.

Este dinero —la nada despreciable suma de 52 billones de pesos en 2015— junto con los planes de recuperación que expidió el gobierno nacional fueron los salvavidas que les permitió seguir viviendo a las EPS, pues les concedió liquidez permanente y les dio tiempo. Sin lugar a duda, muchos inversionistas se habrían desplazado a otros sectores de no ser por semejante salvavidas.

Por otra parte, los empresarios han aprendido que inclusive cuando las EPS dejan pérdidas o pequeños márgenes de utilidad, es posible obtener jugosas ganancias de su negocio hermano, es decir, las IPS. Estas empresas ofrecen servicios y tecnologías de alto costo y resultan sumamente rentables porque dentro del perverso plan de recobros del país, es fácil lucrarse mediante la prestación de servicios y medicamentos no cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud (POS). Muestra de ello es que durante años, las tecnologías y medicamentos consumieron todos los ahorros del sistema y, pese a la reciente adopción de un sistema de regulación de precios, siguen siendo uno de los negocios más atractivos del sector.

Diagnóstico final

Salud Vida, una de las EPS en crisis.
Salud Vida, una de las EPS en crisis.
Foto: Alcaldía de Popayán

Es evidente que las normas que reglamentan el RS desde hace 25 años no funcionan, pues la operación del modelo de aseguramiento en zonas rurales y urbanas marginales no se adecua a los modelos de mercado en competencia. El resultado es el peor de los mundos:   muy alta inequidad y muy alta ineficiencia.

Ante a este dramático escenario, el Estado no sólo deberá actuar como agente regulador, sino como garante de derecho. Esto sólo será posible si se apoya en operadores públicos o públicos–privados y en modelos de asignación de recursos ligados a una visión contemporánea de incentivos al buen gobierno corporativo y al cumplimiento de resultados como ocurre, por ejemplo, en el caso de los pagos por disponibilidades efectivas de oferta a poblaciones asignadas y a pagos por resultados en salud/calidad/desempeño.

Junto con estas modificaciones al régimen subsidiado, será necesario ejecutar reformas que promuevan la descentralización territorial, la transformación de los hospitales públicos y la supresión del sistema de recobros.

La única manera certera de confrontar la inviabilidad corporativa de las EPS será una renovación institucional que incluya cambios significativos en el diseño del modelo y en las normas actuales. Sólo así será posible que la salud deje de ser un derecho fundamental en el papel únicamente.

*Médico y candidato doctor en salud pública de la Universidad Nacional, director del Centro de Estudios de la Fundación Salutia y asesor de políticas de salud pública de la Federación Nacional de Departamentos (FND).

 

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